أمراض الدم الوراثية

مقدمة

يضخ القلب الدم في الأوعية الدموية، إلى كل أعضاء الجسم. لذلك، فالدم له وظائف حيوية عديدة، هي، في واقع الحال، وظائف مكوناته، وأهمها:

1.	نقل غاز الأكسجين والمواد الغذائية، إلى خلايا الجسم.
2.	نقل النفايات الناتجة من التفاعلات الكيماوية في الخلايا لإخراجها من الجسم، من خلال الرئتين (غاز ثاني أوكسيد الكربون)، وإخراج مواد كيماوية في البول، من طريق الكلى.
3.	نقل الهرمونات من الغدد الصماء، إلى خلايا الجسم.
4.	حماية الجسم من الإصابة بالالتهابات، التي تسببها الميكروبات، وذلك بواسطة خلايا الدم البيضاء والمضادات،والتي هي جزء من بروتينات الدم.

والدم عبارة عن نسيج يتكون من سائل يسمى البلازما (المصل) Plasma، تسبح فيه الخلايا الدموية، التي تنقسم إلى الآتي:

أ.	كريات الدم الحمراء Red Blood Cells ، وهي تمثل الجزء الأعظم من الناحية العددية، وبذلك تعطي الدم لونه الأحمر المميز؛ ووظيفتها الأساسية نقل غاز الأكسجين من الرئتين إلى خلايا الجسم، ونقل ثاني أوكسيد الكربون إلى الرئتين لتخريجه.
ب.	كريات الدم البيضاء White Blood Cells ، ومهمتها حماية الجسم من مهاجمة الأجسام الغريبة، خاصة الميكروبات. وتنقسم الخلايا البيضاء إلى خمسة أنواع:
	1ـ	خلايا النيوتروفيل ( Neutrophil)
	2-	خلايا اللمهوشين (Lymphocyte)
	3-	خلايا الموندشين(Monocyte)
	4-	خلايا ايزينوفيل (Eosinophil)
	5-	خلايا البيزوفيل (Basophil)
ج.	الصفائح الدموية، وهي تختص بتخثر الدم ومنع النزف.
د.	أما سائل البلازما (المصل)، فهو محلول من المواد المذابة، والجزء الأعظم منه ماء (96%) ويحتوي على تركيز عالٍ من البروتينات المذابة وهي:
	1ـ	الألبومين: ويؤدي دوراً مهماً في اتزان السوائل، بين الأوعية الدموية وخلايا الجسم المختلفة. كما أنه يحمل العديد من المواد الغذائية والدهنية وغيرها، إضافة إلى بعض الهورمونات.
	2ـ	الجلوبيولين: وله أقسام متعددة، ومن خصائصه (مثل الألبومين) حمل المواد الغذائية، وبعض الهورمونات، وأهم خصائصه الوظيفة المناعية، ذلك أن المضادات، التي تساعد الجسم على التخلص من الالتهابات، التي تسببها الميكروبات، سواء كانت بكتريا أو فيروسات، هي جزء أساسي من الجلوبيولين، ويسمى جلوبيولين جاما ( gama globulin)
		وعلى الرغم من ذلك، فإن الوظائف الحيوية، التي تؤديها خصائص الدم ومكوناته، كثيراً ما تضطرب نتيجة الإصابة ببعض الأمراض، سواء أصابت مكوناً خاصاً من الدم، أو أجزاء أخرى من الجسم، تتأثر مكونات الدم المختلفة بها.

أولاً: أمراض فقر الدم الوراثية وأنواعها

يُشخّص فقر الدم بتدني عدد كريات الدم الحمراء، ومن ثم تدني تركيز الخضاب في الدم. وينتج عن ذلك تدني إمدادات الخلايا بغاز الأكسجين، ونقصان توليد الطاقة. وعلى ذلك، تكون علامات فقر الدم: شحوب الجلد والأغشية المخاطية، إضافة إلى الفتور العام، وحدوث الإرهاق السريع، وضيق التنفس عند بذل أي مجهود بدني.

وهناك العديد من الأسباب، التي تؤدي إلى فقر الدم، من أهمها انحلال خلايا الدم الحمراء (Haemolysis)، وهو حالة تكسير كريات الدم الحمراء، وهروب الخضاب منها إلى سائل البلازما حيث ينحل فيه، ومن ثم يخرج في البول بواسطة الكُلى. وقد يحدث انحلال الدم نتيجة لخلل في الكريات الحمراء، مما يؤدي إلى تدميرها في الطحال، قبل الوقت الطبيعي لانحلالها.

وتنقسم أمراض الدم إلى قسمين: وراثية ومكتسبة. وفي إيجاز نستعرض بعض أمراض الدم الوراثية، خاصة تلك الأكثر انتشاراً في البشر، وهي اعتلالات كريات الدم الحمراء الناتجة من خلل وراثي في تصنيع الخضاب (الهموجولوبين)، وهو ما يسمى:

1. فقر الدم الانحلالي الوراثي ( Heriditory haemolytic anaemia)

تُصنّع كريات الدم الحمراء في النخاع، وتتكسّر يومياً نسبة منها تقدر بأقل من 1%، وهي تعوض بخلايا جديدة تدخل الدورة الدموية. وعمر كريات الدم الحمراء حوالي 120 يوماً، ما يعني أنها تتغير كلياً بعد هذه الفترة.

والشكل الطبيعي لكرية الدم الحمراء ، يُشبه كرة مقعرة الوجهين، يحيط بها غشاء خلوي يتكون من مواد دهنية بروتينية تدعى السبكترين (Spectrin)، وتؤدي واجباً حيوياً، هو الحفاظ على الشكل المميز لكرية الدم الحمراء. فلو حدث نقص وراثي لهذه البروتينات، تغير شكل الكرية وتتكور(Spherocyte) وتصبح أكثر عرضة للانحلال.

ومادة الخضاب (Haemoglobin)أهم محتويات الكرية الحمراء، وهي المادة التي يرتبط بها غاز الأُكسجين أثناء حمله في الدم. ويتكون الخضاب من جزءين، هما: الهيم (Heme)وهو صبغة حمراء اللون، والجلوبين (Globin)وهو بروتين يتكون من أربع سلاسل أمينية. وهناك اعتلالات وراثية متعددة تصيب تصنيع الحضاب، وتؤدي إلى فقر الدم الانحلالي.

كما توجد عدة خمائر مهمة وأساسياً لتؤدي الكرية وظائفها على الوجه الأكمل، فلو حدث نقص وراثي لأحد هذه الخمائر، أدى ذلك، أيضاً، إلى فقر الدم العام.

ويمكن إجمال خصائص هذه الخمائر في عملية الاستقلاب داخل الكرية الحمراء بما في ذلك توليد الطاقة وتوازن المحاليل والحفاظ على شكل الكرية المميز.

والمعدل العادي لعدد كريات الدم الحمراء في الفرد كامل الصحة هو حوالي 4.5ـ6 في الرجال، و4ـ5.5 مليون خلية لكل ملم مكعب من الدم في النساء. ويكون تركيز الخضاب حوالي 13-18 غرام لكل مائة ملل مكعب من الدم للرجال (100سم3 = ديسلتر)، وحوالي 12-16 جرام للإناث.

أ. دلائل زيادة الانحلال

1-	البيليروبين (Bilirubin مادة الصفراء): يتشكل البيليروبين نتيجة لانحلال الدم، واستقلاب الخضاب، وتفكك الصباغ. وعندما يزداد تكوين البيليروبين، يتكدس بتركيز متزايد في مصل المريض، حتى إذا بلغ تركيزه 3 ملج في المائة ميليمتر، يبدأ اللون اليرقاني في الظهور في عدة أماكن من الجسم، خاصة العيون والجلد والأغشية المخاطية، ويتغير لون البول ليصبح غامقاً، لاحتوائه على كمية كبيرة من مركب يتكون من إخراج البيليروبين بواسطة الكبد، ويسمى اليروبالينوجين (Urobilinogen)وتخريج هذه المادة من البول هو إحدى دلالات انحلال الدم. وقد ينتج من زيادة تخريج البيليروبن من الكبد إلى المرارة تكوين الحصيات في المرارة في سن مبكرة من العمر. ومن المعروف أن فقر الدم الانحلالي يمثل حوالي 15% من مسببات الحصيات المرارية، عند الأطفال.
2-	الهبتوغلوبين (Haptoglobin) والهيموبكسين ( Hemopexin)، وهما من بروتينات البلازما التي تُصنع في الكبد وأهم خصائصهما هو الارتباط بالخضاب الحر، الذي ينتج من انحلال كريات الدم الحمراء. ومع ازدياد تركيز الخضاب الحر في الدم، يزداد تشبع وارتباط هذه البروتينات بالخضاب الحر، لينتج من ذلك تناقص تركيزها، وربما انعدامها في مصل المريض.
3-	كريات الدم الحمراء المحطمة: يمكن إثبات ذلك من خلال فحص اللطاخة الدموية، بعد صبغها، حيث يمكن رؤية كريات حمراء. فيكون بعضها مكوراً وسليماً والآخر في درجات متفاوتة من التمزق، وبعضها على شكل منجلي، كما هو الحال في "فقر الدم المنجلي".
4-	عمر كريات الدم الحمراء: يُتأكد من عمر الكريات باستخدام النظائر المشعة، من خلال وسمها بالكروم المشع (كروم 51) خارج الجسم، ثم إعادتها لدم المريض ومتابعة اختفاء الإشعاع، من خلال أخذ عينات متتالية من دم المريض، وقياس الإشعاع فيها؛ ومن ثم قياس مدى حياة الكريات الحمراء الموسومة بالكروم، في الدورة الدموية. علماً بأن تناقص القدرة الإشعاعية للدم، يصل إلى النصف بعد 25 إلى 35 يوماً عند الإنسان السّوي. أما في حالة قصر عمر الكريات الحمراء وانحلال الدم، فإن القدرة الإشعاعية تنقص إلى أقل من 20 يوماً.
5-	دلائل زيادة توالد الكريات الحمراء: أهم هذه الدلائل هو زيادة تعداد الخلايا الشبكية في الدم (Reticulocytes) إذ يرتفع معدلها إلى فوق المستوى العادي، وهو أقل من 0.05%. إضافة إلى ذلك، تزداد، أيضاً، نسبة الخلايا البدائية في نخاع العظم، التي تتكون منها خلايا الدم الحمراء.
6-	نوبة الدم التصنيع:(Aplastic crisis) قد يتعرض مرضى فقر الدم الانحلالي ـ بغض النظر عن سببه ـ إلى نوبات عابرة، من تدني تصنيع كريات الدم في النخاع، وهو ما يسمى "نوبة الدم التصنيع" (Aplastic crisis)؛ فيتوقف نخاع العظم عن عملية التصنيع، ويحدث نقصان في عدد الخلايا الشبكية في الدم، مع نقص طلائع الكريات الحمراء في النخاع. ويصاحب هذه النوبة تدنٍ سريع في صحة المريض، وقد تهدد حياته. وتنتهي النوبة، غالباً، تلقائياً بعد 10 إلى 14 يوماً. وقد لوحظ أن هناك نوعاً خاصاً من الفيروسات (Pavro Virus)، له دور مهم في حدوث هذه النوبة.

ب. أسباب فقر الدم الانحلالي

1-	اعتلالات غشاء خلايا الدم الحمراء، وأهمها:
	أ-	تكور كريات الدم الحمر الوراثي ( Hereditary Spherocytosis).
	ب-	الكريات الإهليجية (البيضاوية) الوراثية (Hereditary Elleptocytosis)
2-	اعتلالات خمائر كريات الدم الحمراء، وأهمها:
	أ-	عوز خميرة (Glucose-6- Phosphate Dehydrogenase (G-6-PD
	ب-	عوز خميرة Pyruvate Kinase
3-		اعتلالات الخضاب الوراثية، وأهمها:
	أ-	خضاب س ـ Hb S
	ب-	خضاب ح ـ Hb C

ج - تقصي أسباب فقر الدم الانحلالي وطرق التشخيص

إضافة إلى الخطوات المعتادة في رعاية المرضى، تدون تفاصيل القصة العائلية بدقة، على أن تشمل: الحالات المشابهة في العائلة الواحدة وبين أقارب الوالد والوالدة، خاصة وجود يرقان، أو ضخامة طحال أو استئصاله، إضافة إلى تفاصيل حدوث المرض بين الأخوان والأخوات في الأسرة الواحدة، وهل للوالدين صلة قرابة.

ومن المفيد أيضاً التعرف على التوزيع الجغرافي والعرقي، ذلك أن بعض اعتلالات الخضاب، توجد بنسب عالية في بعض مناطق العالم، وفي بعض الجنسيات (أو الأعراق)؛ فمثلاً اعتلال الخضاب أ س، الذي يسبب "الأنيميا المنجلية"، يوجد بكثرة في الأفارقة بشكل عام، والذين يستوطنون غرب أفريقيا بشكل خاص؛ وتنتشر الثلاسيميا (Thalassaemia) بين سكان حوض البحر الأبيض المتوسط. ومن الضروري معرفة هل توجد صلة بين استهلاك بعض العقاقير، وحدوث انحلال الدم، فعقار بريما كوين (Premaquin) مثلاً، الذي يُعطى لعلاج الملاريا، يُحدث انحلالاً شديداً في كريات الدم الحمراء، التي تعاني من عوز(G-6-PD). وأخيراً فإن استئصال الحوصلة المرارية، أو استخراج الحجارة منها، قد يدل على تخريج الأصبغة الصفراوية بكميات كبيرة، حتى يترسب في شكل حصاة، وذلك في المرضى المصابين بانحلال الدم المزمن.

د. الفحص الإكلينيكي

من العلامات المهمة أن المريض ربما يُصاب بلون يرقاني أصفر، وقد يحتوي بوله أيضاً على أصبغة صفراوية؛ وكذلك ربما يكون شاحب اللون، من جراء فقر الدم. ومن العلامات المهمة، أيضاً، ضخامة الطحال.

هـ. دلائل فحص الدم المخبري

1-	دلائل ارتفاع تكسر كريات الدم الحمراء وهي:
	أ-	ارتفاع مادة البيليروبين (مادة الصفراء)، في الدم.
	ب-	ارتفاع معدل تخريج اليروبايلنوجين (Urobilinogen)، في البول.
	ج-	ارتفاع معدل تخريج الاستبركوبايلمنوجين (Stercobilinogen)، في البراز.
	د-	اختفاء مادة هابتوجلوبين، من الدم.
2-	دلائل ارتفاع تصنيع خلايا الدم الحمراء:
	أ-	ارتفاع معدل الخلايا الشبكية، في الدم.
	ب-	ارتفاع نسبة نخاع خلايا العظم المصنعة لكريات الدم الحمراء، بالمقارنة مع تلك المصنعة للكريات البيضاء.
3-	دلائل التكسير الزائد لكريات الدم الحمراء:
	أ-	اختبار الهشاشة الكروية الحلولي : (Osmotic Fragility test) الكريات ذات القابلية العالية للانحلال (مثل الخلايا ذات التكور الوراثي Spherocytes ) ويمكن إثبات ذلك مخبريا بتأكيد انحلالها، بدرجة أسرع في المحاليل الملحية منغصة التركيز.
	ب-	التباين الكبير لكريات الدم الحمراء عند فحصها تحت المجهر، حيث تأخذ أشكالاً مختلفة، مثل: كريات صغيرة الحجم، وخلايا إهليلجية (بيضاوية) Elliptocytes، وكريات مكسّرة، والخلايا المنجلية.
	ج-	تدني عمر كريات الدم الحمراء، من خلال قياس عمر كريات حمراء موسومة بالكروم المشع (كروم 51).

2. تكور الدم الوراثي (Hereditary Spherocytosis)

سبب هذا المرض هو نقص في أحد البروتينات (ويسمى سبكترين Spectrin ) وهو بمثابة المكون الرئيسي لغشاء الكريات الحمراء. وكلما زادت شدة النقص، زادت قسوة فقر الدم.

ويرجع نقصان السبكترين إلى خلل في الجينات، التي تتحكم في تصنيعه. وفقدان هذا البروتين يعني فقدان القاعدة، التي ترتكز عليها المكونات الدهنية لغشاء الخلية. وعلى ذلك، تُفقد هذه الدهنيات ويتلاشى غشاء الخلية تدريجياً، عندما تخرج خلايا الدم الجديدة المصنعة من نخاع العظم، إلى الدورة الدموية. ونتيجة لفقدان أجزاء كبيرة من غشاء الخلية، حيث تفقد الخلية شكلها الكروي وتقعّر الوجهين ويتكور شكلها

وتصبح عرضة للتكسّر في طحال المريض وتزال، بعد أن تكون قضت عمراً أقصر بكثير، من الخلايا السليمة.

أ. طريقة الوراثة

يورّث هذا المرض كصفة قاهرة (يكفي أن يكون أحد الوالدين مصاباً به، لينتقل إلى نصف أبنائه) متنوعة المظاهر، حيث يكتشف، عادة، في السنين المبكرة؛ ولكن في بعض حالات الوراثة البسيطة، تظهر أعراض المرض في السنين المتأخرة. وقد تحدث 25% من الحالات دون سبب وراثي واضح.

ب. العلامات الإكلينيكية

تظهر أعراض فقر الدم في الأعمار المختلفة، من الطفولة إلى البلوغ، إضافة إلى يرقان (داء الصفراء) تختلف شدته، حسب شدة الانحلال. ويُحدث، أيضاً، زيادة في حجم الطحال، الذي قد يكون مؤلماً أثناء النوبات الانحلالية. وقد يرافق الحالات المزمنة تكون حصيات في المرارة، أو القنوت الصفراوية.

ج. التشخيص

إضافة إلى القصة السريرية والعائلية وفحص المريض، يعتمد التشخيص على اختبارات الدم، خاصة فحص اللطاخة (لإثبات وجود كريات مكورة)، إضافة إلى خلايا الشبكية (Reticulocytes)، مع بعض الخلايا التى يتدنى في داخلها تركيز خضاب الدم ويرى في أطراف الحلية التي يصبح شكلها مثل الخاتم .

وهناك، أيضاً، زيادة الهشاشة الحلولية الكروية، مع سلبية اختبار كومب (للكشف عن الأجسام المضادة للكريات الحمراء في الدم)، ويمكن، أيضاً، إجراء اختبار كريات الدم المشبعة بالكروم المشع (Cr 51)، حيث يمكن إثبات قصر عمر كريات الدم الحمراء، وتجمعها في الطحال.

د. العـــلاج

يضع استئصال الطحال حداً للنوبات الانحلالية، ويقلل فرصة تشكل الحصيات المرارية؛ ولكن يفضل تأجيل هذا العلاج في الأطفال إلى ما بعد السابعة، تفادياً لحدوث "الانتانات" لأن استئصال الطحال يصاحبه ارتفاع في تركيز الخضاب في الدم، إلى مستوى فوق المعدل العادي. في بعض حالات الانحلال الشديد، يعطى فيتامين حمض الفوليك (Folic acid) مع نقل الدم. ونظراً لأهمية الطحال المناعية، فلا بد من تحصين المريض، والتأكد من تلقيه اللقاحات اللازمة.